- 地坛医院确诊新冠合并脑炎患者，首证病毒感染中枢神经系统，这一病例有何特殊之处？
【北京地坛医院首证******攻击中枢神经系统】
在此之前，***肺炎患者可合并重度呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害等多脏器损害，但尚未发现有中枢神经系统受累的报道，此病例报道在全球属首例。
这个病例提示我们，如果碰到突发意识障碍、颈抵抗（低头、弯颈不能）等脑膜***征，需要警惕******引起的病毒性脑炎、脑膜炎。需要及时进行脑脊液等相关检查，并完善脑脊液SARS-CoV-2核酸及基因测序等工作。在治疗上，积极处理相关神经系统并发症，从而进一步降低危重病人的病死率。
对于普通民众来说，这个病例不具有启示作用。就算没有******，突发意识障碍、颈抵抗、喷射性呕吐等也应该及时去医院了。千万别把自己的身体不当回事。
这段时间以来围绕******的话题层出不穷，最近又出了重磅新闻。3月4日北京地坛医院首次报告了******攻击中枢神经系统的病例，其官方微博显示，2月25日，56岁的许先生从地坛医院出院，他是一名***肺炎的危重症患者，同时合并脑膜炎，住院期间医生通过对他的脑脊液进行基因测序，发现了SARS-CoV-2***基因，从而证实了******可感染中枢神经系统。这是全球首例******中枢神经系统感染病例，这一发现对全球******防治具有重大意义。这一病例有何特殊之处？
对******感染部位的了解更深入
在之前收治的确诊病例中，重症甚至死亡病例也不少，其中也不乏存在神经系统改变的患者，但都没有找到过中枢神经系统感染的证据，所以之前即使出现中枢神经系统改变，也可能被认为是重症患者由于呼吸窘迫导致缺血缺氧性脑病所致。但目前被证实******可感染中枢神经系统后，提示医师在诊治***肺炎患者时，如患者出现头痛、颈部抵抗、意识障碍等症状体征时，应积极进行腰椎穿刺取脑脊液送***核酸检测或做基因测序，并***取针对性的治疗。
警惕******变异的可能
***为了适应环境，获得生存空间可发生变异。在前期******感染部位主要集中在肺部，后来在粪便和尿液中也分离出了******，到目前证实可以感染中枢神经，******感染部位越来越多，不排除******存在变异的可能性，意味着******更加难以对付了，未来可能会在更多部位发现******。
可以为药物研发提供依据
药物无论是口服还是静脉给药，都需要在感染部位达到有效浓度才能够起作用。抗***药物吸收后要在肺部、尿液或粪便中达到有效浓度会相对容易实现，但由于血脑屏障的存在，会阻隔许多药物到达中枢神经系统，所以抗***药物要想透过血脑屏障在脑中达到有效浓度，就比较难实现了。未来抗***药物的研发，应该还需要关注药物的脑组织浓度，从而起到杀灭感染中枢的******的作用。
结语
随着对******的深入研究，我们也不断发现更多******的特点。这个病例给医生和科学家们提供了很重要的信息，为日后抗击******提供了重要的价值。
北京地坛医院首次报告了******攻击中枢神经系统的病例。该院在患者脑脊液标本中获得了******基因组序列。
这一特殊病例表明：
此次***肺炎，***突破了我们人类的“免疫特区”——血脑屏障！
1.我们一起了解血脑屏障是什么？
在人的血与脑之间有一种选择性地阻止某些物质由血人脑的“屏障”存在，称为血脑屏障，即血-脑、血-脑脊液和脑脊液-脑三种屏障的总称。血脑屏障的功能在于保证脑的内环境的高度稳定性，同时能阻止异物(微生物、毒素等)的侵入而保护中枢神经。
物质可以通过扩散或载体转运的方式由血液进入脑组织，从脑组织进入血液。
以扩散方式通过血脑屏障的最主要的是水和气体。脂溶性物质容易透过迅速扩散入脑，已知扩散最快的物质是乙醇（喝酒误事啊）。
载体转运的主要是葡萄糖、氨基酸和各种离子，凡营养上必需的氨基酸大都转运迅速。
2.血脑屏障被***突破会发生什么？
血脑屏障能够提供内皮细胞紧密连接的功能，这种紧密连接仅允许小分子、脂溶性分子以及一些气体进入到大脑组织中；个别大分子，比如葡萄糖，能够通过转运蛋白来获得准入证，转运蛋白能够扮演特殊“守门员”的角色，但是它仅给极少数的大分子开“门”。
***穿越血脑屏障是中枢神经系统感染发生的前提。当***穿过血脑屏障后，通过炎症因子和***自身蛋白导致神经细胞变性坏死，引起意识障碍、惊厥等脑炎症状。
以狂犬病***为例：
狂犬病***可以穿过血脑屏障。但不幸的是，目前人类所研制的狂犬病疫苗、狂犬病抗体大分子及人体自身的免疫细胞，既无法从内皮细胞紧密通过，又不被转运蛋白开“门”，因此血液中的大量抗体无法进入大脑中清除***。
这就意味着，一旦狂犬病***在穿过血脑屏障后，就可以在中枢神经系统中肆意妄为，人类对其基本上处于束手无策的状态。
所以，狂犬病高达100％的死亡率也就不奇怪了！
3.***是如何突破人体“免疫特区”
血脑屏障可以限制血液中大多数病原体的入侵；但疾病情况下，例如血管性脑水肿、脑肿瘤以及损伤等均可发生血脑屏障通透性的增高。
这时有些***可穿越血脑屏障入侵中枢神经系统，导致神经功能障碍及炎症性疾病。
目前发现，***主要有两种方式穿越血脑屏障。
（1）***通过细胞穿越血脑屏障
直接感染血脑屏障的主要结构脑微血管内皮细胞，是***进入中枢神经系统的必经之路之一；小胶质细胞与神经胶质细胞作为血脑屏障的组成，***也可通过感染这些细胞进入中枢神经系统。
跨细胞途径：血脑屏障在正常情况下是非渗透性，但其存在多种特殊的跨细胞转运机制，为***入侵中枢神经系统提供了可能途径。
（2）***通过细胞间隙穿越血脑屏障
某些***感染时可导致紧密连接破坏，血脑屏障通透性增加，***穿越血脑屏障引起中枢神经系统感染。
***可通过“特洛伊木马”途径入侵中枢神经系统，即携带***的白细胞穿越血脑屏障。单核细胞或巨噬细胞的感染被认为是免疫缺陷***穿越血脑屏障的主要机制。
4.[_a***_]一线医务人员须提供警惕
最近发布的《新型冠状***肺炎诊疗方案（试行第七版）》中根据目前的尸检和穿刺组织病理观察结果，也提到了大脑部分的病理改变：脑组织充血、水肿，部分神经元变性。
所以患者如果出现头痛、头晕、意识障碍和癫痫等，医生要考虑***有可能攻击中枢神经系统可能。
而对于其他***肺炎患者，除了观察呼吸系统症状外，医生还应密切注意任何神经系统表现。
参考资料：
朱耐伟,朱勇喆,戚中田.***穿越血脑屏障的两种方式与可能机制[J].微生物与感染,2016,11(06):366-373.
肖汉森. ***感染致血脑屏障和中枢神经损伤及早期诊断的进展[C]. 广东省预防医学会医学***学专业委员会、广东省免疫学会.2017新发传染病研究热点研讨会论文集.广东省预防医学会医学***学专业委员会、广东省免疫学会:广东省预防医学会医学***学专业委员会,2017:28-33.
KoichiroHaruwakaetal.Dualmicrogliaeffectsonbloodbrainbarrierpermeabilityinducedbysystemicinflammation,NatureCommunications(2019).DOI:10.1038/s41467-019-13812-z
关于印发新型冠状***肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知
北京地坛医院3月4日在其官微发布消息《临床医生及科研人员首次证实SARS-CoV-2可引起中枢神经系统感染》，接着各大媒体都报道了这个新闻。我们来看看这个病例具体是怎样的？
根据报道，该患者是全球首例报道的新型冠状病毒性肺炎并脑炎患者。以下为报道中该患者的详细情况：
1月24日，该患者因***肺炎入院。1月27日（起病第10天）胸部CT显示双肺磨玻璃密度影范围扩大，部分实变影。短暂予经鼻高流量吸氧，其呼吸窘迫无缓解，烦躁不安，呼吸50次/分，氧分压85%，在ICU进行气管插管，按照重度呼吸窘迫综合征（ARDS）的呼吸通气原则进行机械通气。治疗96小时后（起病第14天），患者出现颌面及口角频繁抽搐，伴持续呃逆，医生查体发现颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力升高，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征及踝阵挛阳性，头颅CT颅内未见异常，测脑脊液压力大于330mmH2O，脑脊液外观无色清亮，生化检测无异常。北京地坛医院重症医学科、检验科及中国疾控中心传染病所联合工作组对***集的脑脊液标本进行宏基因组二代测序、鉴定可能的感染病原体过程中，排除了其他病原体，获得了SARS-CoV-2***基因组序列。通过基因测序证实脑脊液中存在SARS-CoV-2，临床诊断***性脑炎。
这是一个很关键的证据，在脑脊液中发现******，直接证明了******会感染神经系统。北京地坛医院ICU主任刘景院说，“患者出现意识障碍，一定要考虑***有可能攻击中枢神经系统。”
“在临床观察中，不乏有颈抵抗，病理征阳性，突发意识障碍甚至昏迷的病例存在，面对此类患者，需要警惕******感染可累及中枢神经系统，及时进行脑脊液等相关检查，并完善脑脊液SARS-CoV-2核酸及基因测序等工作，为更全面了解COVID-19做出探索，并积极处理相关神经系统并发症，从而进一步降低危重病人的病死率。”
其实，关于******的神经系统感染之前就有猜测，只是没有直接证据（脑脊液中检测到******）。
2月25日，华中科技大学同济医学院附属协和医院的胡波教授团队就在medRxiv预印版平台上发表题为“Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan，China: a retrospective case series study”（武汉地区住院COVID-19患者的神经学表现：回顾***例系列研究）的论文。
该文章中指出，***肺炎的神经系统的症状可分为三类：中枢神经系统（CNS）症状或疾病（头痛，头晕，意识障碍，共济失调，急性脑血管疾病和癫痫），周围神经系统（PNS）症状（味觉减退，嗅觉减退，视力下降和神经痛 ）和骨骼肌症状。
214例***肺炎患者中，78例 （36.4%）患者出现神经系统症状。与非重症COVID-19患者相比，重症患者常表现为急性脑血管病、意识障碍、骨骼肌症状等神经症状。
在《新型冠状***肺炎诊疗方案（试行第七版）》中也增加了对脑组织损害的病理描述，”脑组织充血、水肿，部分神经元变性。“
所以，首例***肺炎合并脑炎患者确证神经系统被******感染，这对临床治疗有重要意义，尤其是对有神经系统症状的***肺炎患者要格外注意。
